Andrologia Milano

Il varicocele è una dilatazione varicosa delle vene nello scroto che drenano il sangue dal testicolo.

Il varicocele è piuttosto comune, con un picco dell'8% tra i 10 e i 19 anni. È significativamente più frequente nei maschi con occhi marroni.

Più frequentemente il varicocele si forma a sinistra, poiché la vena spermatica sinistra è tributaria della vena renale, che ha basso flusso rispetto la vena cava nella quale refluisce invece la vena spermatica destra.

I segni e i sintomi
Nella maggior parte dei casi non si hanno sintomi evidenti. Un ragazzo può non accorgersi affatto di avere un varicocele.
Fino a quando la leva militare è stata obbligatoria molti ragazzi scoprivano la patologia in sede di visita medica. Tuttavia, ora che quest'obbligo è stato eliminato, è opportuno un controllo in età adolescenziale anche in assenza di sintomi. Se ci sono, questi tendono a presentarsi con il caldo, dopo un duro esercizio, rapporto sessuale, oppure dopo un tempo prolungato stando seduti o in piedi.

I segni includono:
un dolore sordo nel/i testicolo/i;
un senso di pesantezza nel tirare fuori lo scroto;
vene dilatate nello scroto che possono essere sentite;
fastidio al testicolo o in una parte dello scroto;
il testicolo è più piccolo nella parte dove c'è il varicocele, ma lo scroto nel complesso può apparire più grande.

Diagnosi
Un esame dei testicoli può essere fatto con la persona in piedi, cosicché lo scroto risulti disteso. Si potrà quindi palpare una massa che sfugge sotto le dita.
La conferma avviene grazie all'ecografia doppler: a paziente sdraiato, la varice aumenterà di volume sotto la spinta dei muscoli addominali (manovra di Valsalva).

Conseguenze
Le vene dilatate determinano un innalzamento di pochi gradi della temperatura del testicolo che, se si mantiene per lungo tempo, può causare infertilità.
La produzione degli spermatozoi, infatti, è molto sensibile anche a piccole variazioni di temperatura. Perciò se la produzione di spermatozoi è disturbata, la funzionalità, il numero e la densità degli stessi può subire notevoli alterazioni.
Dopo trattamento vi è un netto miglioramento.

Il varicocele può anche causare un'atrofia del testicolo.

Trattamento
Se c'è dolore e gonfiore il medico può prescrivere antinfiammatori per alleviarlo.

Il trattamento d'elezione è però quello chirurgico lei cui indicazioni principali sono: alterazione dello spermiogramma o dolore invalidante. La varicocelectomia viene eseguita in anestesia generale o spinale.

Tecnica meno invasiva è quella radiologica, che può essere eseguita ambulatorialmente: passando attraverso i vasi sanguigni il radiologo giunge alle vene spermatiche che cauterizza.
Altra tecinca radiologica, utilizzata quando il cateterismo della vena spermatica risulta impossibile, è la "Tecinica Ascendente". Tale tecinica prevede l'isolamento di una vena del plesso pampiniforme anteriore a valle dell'orifizio inguinale esterno o a livello scrotale, con successiva iniezione ascendente della sostanza sclerosante. Il sangue refluo utilizzerà il circolo collaterale che si è formato durante tutto il tempo delle malattia.

La tecnica radiologica è più indicata in caso di recidiva di varicocele trattato chirurgicamente.

Prognosi
Circa il 50% dei pazienti sottoposti a trattamento va poi incontro a una normalizzazione della fertilità. I migliori risultati (frequenza di gravidanza del 70%) vengono ottenuti in soggetti con conta spermatica pre intervento superiore ai 10 milioni al millilitro.

Rimane comunque la possibilità di recidive, data la natura strutturale della patologia.

Per Prostatite si intende qualsiasi forma di infiammazione della ghiandola prostatica. Poiché le donne sono sprovviste di tale ghiandola si tratta di una sindrome che colpisce esclusivamente il sesso maschile, nonostante ciò le donne possiedono delle microscopiche ghiandole periuretrali, definite ghiandole di Skene, site nell'area prevaginale in prossimità dell'uretra, che sono considerate l'omologo della prostata e possono causare una forte sintomatologia.

La prostatite ha un'incidenza che va dal 7% al 12% a seconda del territorio e delle statistiche

Il termine Prostatite, in senso stretto, si riferisce all'infiammazione istologica (microscopica) del tessuto ghiandolare prostatico, ciononostante il termine è stato usato in maniera vaga per descrivere una serie di condizioni cliniche relativamente differenti fra loro. Per tentare di porre rimedio a questa situazione la NIH (National Institute of Health), nel 1999 ha emanato un nuovo sistema di classificazione.

Diagnosi
Non esistono test diagnostici definitivi per la CPPS. Essa infatti è una sindrome poco conosciuta nonostante rappresenti il 90%-95% delle diagnosi di prostatite. È stata diagnosticata in soggetti di qualsiasi età, con un picco massimo intorno ai 30. La CPPS può essere di tipo infiammatorio (categoria IIIa) o non infiammatorio (categoria IIIb). Nel primo tipo, le urine, lo sperma o il liquido seminale contiene pus (leucociti morti), mentre nel secondo tipo non sono presenti residui di pus o leucociti.. Recenti studi hanno messo in discussione la distinzione tra le due categorie, da quando entrambe hanno dimostrato un'evidenza d'infiammazione considerando markers infiammatori più complessi, come le cytokine. Nel 2006, un ricercatore cinese ha dimostrato che gli individui delle categorie IIIa e IIIb presentano un medesimo elevato livello di cytokine anti-infiammatorie TGFβ1 e di cytokine pro-infiammatorie IFN-γ nelle loro secrezioni prostatiche rispetto al gruppo di controllo; per tale motivo la misurazione del livello delle cytokine potrebbe essere usato per diagnosticare la categoria III delle prostatiti. In uno studio in doppio cieco è stata mostrata la presenza di un numero leggermente superiore di batteri nei secreti dei soggetti sani rispetto a quelli affeti da CPPS. Il tradizionale test dei quattro bicchieri messo a punto da Stamey non è valido per la diagnosi di questa patologia e la sede dell'infiammazione non può essere localizzata in nessuna particolare area del tratto genitourinario. Gli individui affetti da CPPS hanno una maggiore probabilità di soffrire della Sindrome della fatica cronica rispetto alla normale popolazione, e di Sindrome del colon irritabile. I livelli di PSA possono essere elevati sebbene non sia presente una neoplasia

Terapia

Trattamento fisico e psicologico
Per la prostatite abatterica (Categoria III), detta anche CPPS o mioneuropatia pelvica, che rappresenta la maggioranza dei soggetti con diagnosi da "prostatite" un trattamento chiamato Protocollo Stanford, sviluppato nel 1996 dal Professore di Urologia Rodney Anderson e dallo psicologo David Wise della Stanford University, è stato pubblicato nel 2005. Il protocollo consiste nella combinazione di una "terapia psicologica" (la paradoxical relaxation, che è un adattamento specifico alla CPPS di una tecnica di rilassamento progressivo sviluppato da Edmund Jacobson durante il XX secolo), fisioterapia (basata sull'individuazione di trigger point all'interno del pavimento pelvico e sulla parete addominale) ed esercizi di stretching che aiutano ad ottenere un maggiore rilassamento del pavimento pelvico. Nonostante questi studi appaiano estremamente incoraggianti, sono attese prove definitive sull'efficacia del protocollo a seguito di un importante studio randomizzato in doppio cieco che presenta non poche difficoltà quando si tratta di verificare l'efficacia di terapie fisioterapiche rispetto a quelle farmacologiche. Secondo questo approccio la CPPS potrebbe avere come sua unica causa iniziale l'ansia, vissuta in maniera compulsiva. È stato teorizzato che lo stress abbia la capacità, in alcuni soggetti predisposti, di sensibilizzare la zona pelvica conducendo ad un circolo vizioso di tensione muscolare che aumenta con un meccanismo di feedback neurologico (neural wind-up). L'attuale protocollo si focalizza sul rilassamento dei muscoli pelvici ed anali (che solitamente presentano dei trigger points) attraverso sedute fisioterapiche interne (per via anale) e massaggi esterni, oltre a tecniche di rilassamento progressivo che hanno l'obiettivo di interrompere l'abitudine di focalizzare l'ansia e lo stress sulla muscolatura pelvica. Le tecniche di biofeedback che re-insegnano come controllare la muscolatura pelvica possono essere utili in caso di CPPS. L'esercizio aerobico può aiutare coloro i quali non soffrono della Sindrome della Fatica Cronica e/o non acusano un peggioramento dei sintomi con l'esercizio fisico.

Intolleranze alimentari
Evidenze aneddotiche suggeriscono che le allergie e le intolleranze alimentari possono avere un ruolo importante nell'esacerbare la CPPS, forse attraverso un meccanismo mediato dai mastociti. In maniera particolare pazienti con intolleranze al glutine o celiachia riportano un notevole peggioramento dei sintomi dopo l'ingestione di glutine. I pazienti possono trovare utile adottare una dieta ad esclusione, che diminuendo i sintomi porti ad una identificazione di problemi alimentari. Mancano studi che approfondiscano meglio il rapporto fra CPPS ed alimentazione.

Terapia farmacologica
C'è una lunga lista di farmaci adottati per trattare questa sindrome. Alfa bloccanti (tamsulosina,alfuzosina) sembrano avere un leggero effetto migliorativo sulla sintomatologia ostruttiva in soggetti affetti da CPPS; la durata della terapia, per avere un certo grado di efficacia deve essere almeno di tre mesi. La Quercitina ha mostrato la sua efficacia in uno studio randomizzato, in doppio cieco e con il controllo del palcebo, con l'assunzione di 500mg due volte al giorno per 4 settimane. Successivi studi hanno mostrato che la quercitina è un inibitore dei mastociti, riduce l'infiammazione e lo stress ossidativo nella prostata. Anche l'estratto di polline (Cernilton) ha dimostrato la sua efficacia in uno studio controllato. Terapie comunemente usate che non sono state valutate in maniera appropriata in studi clinici sono le modificazioni della dieta, gabapentin e amitriptilina. Altre terapie sono risultate inefficaci in studi controllati: levaquin (antibiotico), alfa bloccanti per un periodo inferiore alle 6 settimane e l'ablazione della prostata per via transuretrale (TUNA). Almeno uno studio suggerisce che l'approccio multimodale (rivolto a differenti obiettivi come l'infiammazione e la disfunzione muscolare simultaneamente) è migliore di una singola terapia in un'analisi di lungo periodo.

La sterilità, o impotentia generandi (in latino "incapacità di generare"), è l'incapacità di concepire, gestire una gravidanza o partorire naturalmente un bambino sano. Ci sono molte ragioni per le quali una coppia potrebbe non riuscire a concepire, o a concepire senza assistenza medica.

Sterilità maschile
Possibili cause di infertilità maschile, o impotentia generandi (in latino "incapacità di generare"), sono:

Problemi endocrini, es. diabete mellito, disordini della tiroide
Disordini ipotalamici, es. Sindrome di Kallmann
Iperprolattinemia
Ipopituitarismo
Ipogonadismo a vario titolo
Criptorchidismo
Cause psicologiche
Intossicazioni da droghe, alcool, sostanze chimiche ...
Avitaminosi
Irradiazione con raggi x o gamma
Fonti di calore che elevino la temperatura testicolare in modo costante e continuativo

Cause testicolari
Cause genetiche, es. Sindrome di Klinefelter
Neoplasma, es. seminoma
Insuccesso idiopatico
Varicocele
Trauma
Idrocele
Parotite epidemica

Cause posttesticolari
Ostruzione del Dotto deferente
Infezione, es. prostatite
Eiaculazione retrograda
Ipospadia
Impotenza

Alcune cause di sterilità maschile possono essere determinate con l'analisi dello sperma (spermiogramma). L'analisi include il conteggio degli spermatozoi e la misura della motilità al microscopio:

Produzione di poco sperma, oligospermia, o niente sperma, azoospermia.
Produzione quantitativamente sufficiente ma con scarsa motilità, o astenozoospermia.

L'Impotentia generandi è l'impossibilità di procreare. Va distinta dall'impotentia coeundi che definisce l'impossibilità di portare a compimento il coito. In sostanza, l'impotenzia generandi è la situazione in cui si trovano le persone che, pur sterili, siano in grado di avere un normale rapporto sessuale. Al contrario, un uomo affetto da impotentia coeundi può non essere affetto da impotentia generandi, e potrebbe essere in grado di generare attraverso tecniche di fecondazione assistita.

In medicina l'impotenza è una incapacità di un organo di svolgere la propria funzione correttamente. Questa può essere "primaria" quando è sempre presente e "secondaria" quando non è cronica e sopraggiunge in seguito a patologie specifiche.

Impotenza sessuale
In particolare si parla di impotenza sessuale riferendosi ad una situazione per la quale il maschio è impossibilitato a procreare, a causa di alterazioni morfologiche o di scarsa mobilità degli spermatozoi, oppure a causa dell'incapacità di raggiungere o mantenere l'erezione durante l'atto sessuale.

Quando è indicato consultare lo specialista andrologo?

Nell'infanzia: quando i piccoli testicoli non sono posizionati nella loro sede, cioè quando non si trovano all'esterno del corpo nel sacco scrotale e sono ritenuti all'interno dell'addome, oppure sono retrattili, cioè tendono a risalire facilmente nell'addome (criptorchidismo).

In caso di ernia inguinale, anche se già operata nella primissima infanzia.

Quando vi sia un troppo rapido sviluppo sessuale rispetto all'età (puberta precoce).

Nell'adolescenza: quando lo "sviluppo puberale";, cioè le modificazioni corporee che trasformano il ragazzo in un giovane adulto, non inizia o tende a ritardare (pubertà ritardata).

Quando siano presenti genitali troppo piccoli in rapporto all'età (ipogonadismo).

Quando è presente un eccessiva crescita della mammella nel ragazzo durante la pubertà (bottone mammario o ginecomastia).

Quando siano presenti anomalie anatomiche del pene come la difficoltà nello scorrimento della cute sul pene, ovvero una difficoltosa retrazione del prepuzio sul glande, curvature notevoli del pene etc.

Nell'età adulta: quando "l'appetito" sessuale (libido) sia carente.

In caso di disfunzione erettile, cioè in presenza di difficoltà temporanea o permanente ad ottenere o mantenere uno stato sufficiente di erezione durante l'attività sessuale (impotenza o disfunzione erettile).

Quando non si riesce a controllare efficacemente il momento dell'eiaculazione durante il rapporto sessuale (eiaculazione precoce).

Quando manca l'eiaculazione e/o l'orgasmo o quando siano comunque presenti difficoltà in queste fasi dell'attività sessuale (aneiaculazione e iporgasmia).

In generale prima del matrimonio (prevenzione dell'infertilità).

Quando non si riesce ad avere figli (infertilità).

Quando siano state rilevate alterazioni nell'esame del liquido seminale, cioè nello spermiogramma, o siano stati rilevati batteri nel liquido seminale (spermiocoltura positiva).

In caso di malattie infiammatorie-infettive delle vie genitali ed urinarie (prostatiti, vescicoliti, uretriti, cistiti ricorrenti, malattie veneree etc.) oppure quando esse siano state individuate dal ginecologo nella compagna.

Quando c'è dolore durante il rapporto sessuale a livello del pene o nella parte bassa dell'addome durante l'eiaculazione.

Quando si manifestano dolori testicolari di qualunque natura, o compaiono noduli o variazioni di volume o di forma del testicolo, o ancora, un testicolo è visibilmente più basso dell' altro.

Quando sappiamo essere presente un varicocele, cioè una dilatazione varicosa delle vene al di sopra del testicolo (più frequente a sinistra).

Dopo traumi importanti dei genitali o della pelvi, cioè della parte più bassa dell'addome.

Nella terza età:

dopo i cinquanta anni, anche in assenza di disturbi (prevenzione);

quando il vigore sessuale inizia a diminuire e si manifestano deficit dell'erezione, calo della libido, riduzione della capacità di eiaculazione.

Quando compaiono noduli, restringimenti, curvature a livello del pene che prima non erano presenti.

Quando siano presenti malattie prostatiche come l'eccessiva crescita della ghiandola prostatica (ipertrofia prostatica) o disturbi urinari come la necessità di urinare durante la notte, urinare troppo spesso o con troppa urgenza durante il giorno, o ancora quando il getto delle urine non ha più la forza efficace.

Dopo ogni trattamento chirurgico della prostata e più in generale interventi che abbiano interessato la pelvi, ovvero la parte più bassa dell'addome.

Quando siano presenti malattie come il diabete, l'insufficienza renale, cardiopatie ischemiche (prevenzione o cura dei danni andrologici) o quando si devono assumere cronicamente farmaci contro l'ipertensione, l'infarto, l'ulcera, l'ipertrofia prostatica o anche psicofarmaci (prevenzione o cura del danno andrologico da farmaci.